Digitaal aanvraagformulier

Uw gegevens zijn veilig bij ons omdat dit formulier beveiligd is conform de laatste AVG-norm. Lees hier meer over onze privacyverklaring.

Uw toestemming                                                                                                               

Ja, ik heb interesse in een hooroplossing van Bellman & Symfon. Ik geef hierbij Bellman & Symfon toestemming om mijn gegevens te gebruiken (‘verwerken’) om een hooroplossing in mijn huis te installeren en om de kosten daarvan te declareren bij mijn zorgverzekeraar. Ik ben mij ervan bewust dat ik deze toestemming weer kan intrekken. 

Meer informatie over de verwerking van mijn gegevens door Bellman & Symfon staat in de privacyverklaring op de website.

Algemene gegevens 
Vult u onderstaande gegevens zo volledig mogelijk in.
Bij het veld "E-mail" en "Telefoonnr." verzoeken wij u de gegevens in te vullen van de persoon die wij kunnen benaderen voor het maken/bevestigen van de afspraak.

Let op: onderaan dit formulier dient u een functioneel voorschrift van een KNO-arts, audioloog of triage-audicien, en een audiogram (niet ouder dan 1 jaar) toe te voegen. Zonder deze bijlagen kan de aanvraag niet worden verwerkt.

Gehoorverlies gemeten over 1.000, 2.000 en 4.000 Hz

Wek & Waarschuwingssysteem
Maakt u onderstaand een keuze tussen welke systemen u wilt laten installeren. HIER kunt u terug vinden wat binnen uw verzekering valt. 

Ringleiding / Luisterhulp
Maakt u onderstaand een keuze tussen welke ringleiding u wilt laten installeren. HIER kunt u terug vinden wat binnen uw verzekering valt.

Solo apparatuur
Maakt u onderstaand een keuze tussen welke solo apparatuur u wilt laten installeren. HIER kunt u terug vinden uw binnen uw verzekering valt.

Gegevens aanvrager
Voert u onderstaand (indien van toepassing) de gegevens van de aanvrager in.

Bijlagen
Voegt u onderstaand de volgende bijlagen toe:
- Functioneel voorschrift van een KNO-arts/audioloog/triage-audicien
- Audiogram niet ouder dan 1 jaar

Hoe uploaden?
Zorg dat u al uw bestanden heeft opgeslagen in dezelfde map op uw PC (ingescand) of in uw Fotobibliotheek (foto's gemaakt) op de Ipad/Iphone.
PC: Kies voor Bestand kiezen, selecteer alle bestanden en druk vervolgens op Openen. Alle bestanden worden samengevoegd tot één bestand en bijgevoegd in uw aanvraag.

Ipad/Iphone: Kies voor Bestand kiezen, selecteer de foto-bibliotheek, kies het album waarin de bestanden zijn opgeslagen, selecteer alle bestanden, klik op Gereed, vraag Bestanden samenvoegen? klik op JA en vervolgens op OK.

Indien u een verkeerd bestand heeft geselecteerd klikt u op het rode kruisje om het zip.bestand te verwijderen. Begin opnieuw zoals bovenstaand beschreven.